"Vaccinare contro il Tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione"
di Roberto Gava e Eugenio Serravalle
Prima edizione 2010 - Editore: SalusInfirmorum
"Per capire meglio questi rilievi, riportiamo la tabella sottostante che raggruppa le conclusioni di uno studio pubblicato nel 2003 dagli autorevoli CDC (Centers for Disease Control) di Atlanta (USA) (cfr. Tab. 2) Dall'analisi di questi dati parrebbe che sia la probabilità di contrarre il tetano, sia la mortalità da tetano non siano influenzate dal non aver ricevuto alcuna dose di vaccino o dall'averne ricevute più di 4 (si sono ammalati di tetano il 14,7% dei soggetti non vaccinati e il 14% di quelli che hanno ricevuto 4 o più dosi di vaccino, mentre la mortalità da tetano è invariata tra questi due gruppi: 6,2%).
Inoltre sembra che i soggetti non vaccinati abbiano una probabilità di contrarre il tetano (14%) e una mortalità (6,2%) inferiore a quella dei soggetti che sono stati precedentemente vaccinati ma che non ricordano più quanto tempo prima hanno ricevuto il vaccino e quanti richiami hanno fatto (sempre secondo lo studio suddetto, tali soggetti hanno una probabilità di contrarre il tetano del 62% e una mortalità del 25,7%)".
Il numero dei soggetti coinvolti da questo studio non è sicuramente alto, ma ricordiamo che questa ricerca è stata eseguita dal massimo organo ufficiale americano di controllo sui farmaci (in questo caso i vaccini).
La pubblicazione a cui gli autori si riferiscono è
Tetanus Surveillance - United States 1998 - 2000
MMWR 2003; 52 /SS-3): 1-8
Centers for Disease Control and Prevention
Ho visto già varie volte citare queste frasi nei forum degli oppositori alle vaccinazioni per rassicurarsi a vicenda che la decisione di non vaccinare i propri figli contro il tetano sia ragionevole. Così ho deciso che era ora di fare chiarezza su questa faccenda nel mio blog.
Per comprendere meglio di che cosa gli autori parlano nel capitolo "epidemiologia" dal quale ho citato, leggiamo la frase iniziale:
"La malattia tetanica è presente in tutto il mondo e si presenta in modo sporadico; è più frequente nei soggetti non vaccinati, ma può colpire anche persone parzialmente o anche completamente immunizzate dalla vaccinazione."Come riferimento per questa frase viene indicato il libro del Prof. Giorgio Bartolozzi "Vaccini e Vaccinazioni" 2° edizione del 2005
Io ho l'edizione del 2012 e in questa nella frase citata il punto si trova più avanti perché continua così:
"... (vaccinazione primaria) che non hanno mantenuto un'adeguata immunità con le dosi di richiamo (ogni 10 anni)".
Ma ora concentriamoci sull'interpretazione di Gava e Serravalle riguardo al documento del CDC da loro citato.
Prima di tutto analizziamo la seguente frase:
"Si sono ammalati di tetano il 14,7% dei soggetti non vaccinati e il 14% di quelli che hanno ricevuto 4 o più dosi di vaccino."Guardiamo la tabella 2 (vedi sopra) della pagina 14 del loro libro a cui fanno riferimento (questa tabella è stata presa - con qualche inesattezza, di cui parlerò dopo - dal documento originale, ma mancano le annotazioni del CDC che sono invece importanti). Vediamo che il 14,7% si riferisce alla prima voce e il 14% alla quinta.
Quindi, se le 20 persone della prima riga rappresentano il 14,7% del totale, facendo il calcolo, il 100% corrisponde a 136 persone, mentre il 100% delle 18 persone della quinta riga è 130.
Secondo la frase di Gava e Serravalle ("si sono ammalati di tetano il 14,7% dei soggetti non vaccinati etc." ), sembra che negli Stati Uniti vivessero negli anni 1998 - 2000 136 persone non vaccinate (di cui il 14,7% si è ammalato) e 130 vaccinate con 4 o più dosi (di cui si sono ammalate 18 persone, cioè il 14%). Solo se fosse così, gli autori avrebbero ragione quando affermano che il rischio di ammalarsi di tetano di questi due gruppi è uguale.
Ma queste percentuali indicano semplicemente quanti dei soggetti malati (= 130 persone) avessero ricevuto 4 o più dosi oppure nessuna vaccinazione.
Per poter confrontare il rischio di ammalarsi di tetano dei due gruppi bisognerebbe partire dal totale della popolazione degli USA con le rispettive caratteristiche. Cioè il totale delle persone che sanno con sicurezza di non essere mai state vaccinate e il totale delle persone che hanno ricevuto 4 o più dosi. Negli USA ci sono ca. 300 milioni di abitanti di cui gran parte è stata vaccinata.
Usare le percentuali della tabella per "provare" che il rischio di contrarre il tetano non cambia se uno non è vaccinato rispetto a uno che ha ricevuto 4 o più dosi, è palesemente sbagliato.
Faccio qualche esempio fittizio molto semplificato per spiegare meglio. Per non complicare le cose, immaginiamoci una malattia estremamente infettiva ma non trasmissibile tra le persone che quindi non offre nessuna immunità del gregge.
Ci sono 100 persone.
90 di queste sono vaccinate.
10 non sono vaccinate.
Ora si ammalano 10 soggetti vaccinati e 10 non vaccinati. In totale 20 persone. Il 50% dei malati è vaccinato e il 50% non è vaccinato.
Seguendo la logica degli autori del libro dovremmo ora dire: "Si è ammalato il 50% dei soggetti non vaccinati e il 50% dei soggetti vaccinati. Dall'analisi di questi dati parrebbe che la probabilità di ammalarsi non sia influenzata dall'essere vaccinati o no."
In realtà, dei soggetti non vaccinati si è ammalato il 100% (10 su 10) ma solo l'11% dei vaccinati (10 su 90). Il rischio di ammalarsi (in questo esempio inventato) è quindi ca. 9 volte più alto nei non vaccinati rispetto ai vaccinati.
Continuiamo pensando nuovamente a 100 persone.
99 di queste sono vaccinate.
1 non è vaccinata.
Ora si ammalano 12 persone: quella non vaccinata e 11 vaccinate. In totale ci sono 12 malati. Il 9% dei malati non è vaccinato e il 92% è vaccinato. Se usiamo anche con questi dati la logica degli autori del libro, sembra che il rischio di ammalarsi sia undici volte più alto nei vaccinati rispetto ai non vaccinati.
Invece le apparenze ingannano perché anche in questo esempio si è ammalato il 100% dei non vaccinati e l'11% dei vaccinati. Il rischio per i non vaccinati rimane invariato, cioè è 9 volte più alto.
Ora invece controlliamo che cosa succede se il numero dei non vaccinati aumenta:
Come base pensiamo nuovamente a 100 persone.
50 non sono vaccinate.
50 sono vaccinate.
Ora si ammalano 50 soggetti non vaccinati e 6 vaccinati. In totale 56 malati. Già ci dovrebbe saltare all'occhio la differenza del numero totale (da 20 del primo esempio (buona copertura vaccinale) a 12 (eccezionale copertura vaccinale) del secondo a 56 nel terzo (pessima copertura vaccinale).
Usando nuovamente il ragionamento degli autori del libro, dovremmo dire che il 90% dei non vaccinati si è ammalato e il 10% dei vaccinati.
In realtà anche qui il 100% dei non vaccinati si è ammalato e l'11% dei vaccinati.
Quindi, come si può vedere da questi esempi molto semplificati, più alta è la copertura vaccinale, più cresce la percentuale relativa dei malati vaccinati rispetto ai malati non vaccinati (per il semplice motivo che nella popolazione ci sono più individui vaccinati e meno non vaccinati).
Abbiamo anche potuto constatare che più alta è la copertura vaccinale, più basso diventa il numero TOTALE dei malati (perché più persone sono protette).
Da tanti anni gli oppositori si servono abitualmente in modo improprio di questo argomento fallace. A prima vista suona plausibile e purtroppo la maggioranza dei lettori (o del pubblico nei convegni anti-vaccinali) non si prende il tempo di guardare oltre le apparenze, riflettere e verificare.
La frase che stiamo analizzando continua così:
"mentre la mortalità da tetano è invariata tra questi due gruppi: 6,2%"
Il CDC invece sottolinea che non c'è stato nessun caso di morte fra i soggetti che erano completamente immunizzati.
Ci si domanda come abbiano fatto Gava e Serravalle ad arrivare alla conclusione che per le persone non vaccinate la mortalità era identica a quella per le persone che avevano ricevuto 4 o più dosi. Per scoprire questo mistero va letto il testo integrale dello studio e le note nella tabella.
Il 6,2% tradotto in numeri è 1 su 16 nel gruppo dei non vaccinati della prima posizione nella tabella e 1 su 16 casi nel gruppo che aveva ricevuto 4 o più dosi. 16 (sia nei non vaccinati che nei vaccinati con 4 o più dosi) è il numero di casi di cui è stato riportato l'esito.) Come si può leggere nelle note dal grafico originale (ma non in quello nel libro) e anche nel rapporto stesso, il paziente morto fra i soggetti con 4 o più dosi, era un tossicodipendente di 55 anni. L'ultimo richiamo risaliva a 11 anni prima, quindi non era completamente immunizzato, anche se mancava poco, perché erano passati più dei 10 anni raccomandati.
Quindi l'affermazione "la mortalità delle persone che hanno ricevuto 4 o più dosi è 6,2%" si trasforma in "una persona tossicodipendente di 55 anni, non completamente vaccinata" Certo, "6,2%" suona meglio se l'obiettivo è di "provare" che essere vaccinati secondo le raccomandazioni non ha nessun'influenza sul rischio di morire per tetano.
Nel documento originale si legge che erano 8 i pazienti con tetano completamente vaccinati, secondo le raccomandazioni, incl. i richiami decennali.
8 in 3 anni di cui nessuna è morta!
8 su 130 casi segnalati al CDC!
8 in una popolazione di ca. 300 milioni!
Ma evidentemente agli autori del libro non bastava affermare che il rischio è uguale se si confrontano i non vaccinati con quelli che hanno ricevuto 4 o più dosi. A loro "pare" addirittura che il rischio per i non vaccinati sia inferiore:
"Inoltre sembra che i soggetti non vaccinati abbiano una probabilità di contrarre il tetano (14%) e una mortalità (6,2%) inferiore a quella dei soggetti che sono stati precedentemente vaccinati ma che non ricordano più quanto tempo prima hanno ricevuto il vaccino e quanti richiami hanno fatto (sempre secondo lo studio suddetto, tali soggetti hanno una probabilità di contrarre il tetano del 62% e una mortalità del 25,7%)."
Quel 62% sono gli 80 soggetti della penultima riga della tabella. Naturalmente anche qui è stato fatto lo stesso errore di matematica/logica. E' il 62% dei 130 casi notificati e non di tutti i cittadini degli USA con le caratteristiche descritte.
Ma ancora peggio è il fatto che Gava e Serravalle fanno credere che tutte queste 80 persone sono state vaccinate, solo che non ricordano più quanto tempo fa e quante dosi hanno ricevuto. E poi confrontano i dati di questi "vaccinati" con quelli dei 20 non vaccinati. In realtà questi 100 soggetti fanno tutti parte del gruppo di persone o non vaccinate o non completamente vaccinate. Questo gruppo è stato suddiviso in
20 pazienti:
= di cui si sa che non sono stati vaccinati
80 pazienti:
67 di cui la storia vaccinale è sconosciuta
23 che non sanno quante dosi hanno ricevuto ma riescono a ricordare se l'ultima dose gli è stata fatta più di dieci anni prima o se l'intervallo era più corto.
Se si confronta la tabella del documento originale con quella riportata nel libro, si nota che il CDC intitola l'ultima riga come "Anamnesi vaccinale: non conosciuta" mentre nel libro "Vaccinare contro il tetano?" la stessa riga è intitolata: "Condizione vaccinale: dosi sconosciute" per poi specificare nel testo che tutti i pazienti di questa voce sono state vaccinate (solo che non ricordano quanti richiami hanno fatto e quanto tempo è passato dall'ultimo richiamo).
Per sapere, quali sono realmente i fattori che aumentano il rischio di morire di tetano, una volta contratto, prendiamo nuovamente in mano il rapporto originale:
Apprendiamo che dei casi di cui si conosce l'esito, sono morte 20 persone.
E' possibile ricostruire che
15 di queste avevano 60 o più anni.
4 erano tossicodipendenti e avevano meno di 60 anni
5 avevano il diabete (almeno quattro di queste facevano anche parte del gruppo degli anziani).
Queste sono le caratteristiche che aumentano il rischio di morte fra le persone che hanno contratto il tetano (perché questi casi hanno spesso altre patologie che possono peggiorare il quadro clinico e ridurre l'efficacia delle cure mediche). Invece il rischio di ammalarsi di tetano è collegato alla mancata vaccinazione perché sia fra gli anziani che fra i tossicodipendenti è alta la percentuale dei non o solo parzialmente vaccinati.
Degno di nota è anche che gli autori hanno fatto solo un confronto fra il gruppo dei non vaccinati e l'ultima voce. Perché non hanno confrontato anche quelli che avevano ricevuto 4 o più dosi con quelli dell'ultima voce? Perché non hanno scritto "Inoltre sembra che sia i soggetti non vaccinati che quelli che hanno ricevuto 4 o più dosi abbiano una probabilità di contrarre il tetano e una mortalità (6,2%) inferiore a quella dei soggetti che sono stati precedentemente vaccinati ma che non ricordano più quanto tempo prima hanno ricevuto il vaccino e quanti richiami hanno fatto etc."? Naturalmente la frase rimarrebbe sbagliata, come ho spiegato prima, ma almeno sarebbe stato un punto a favore per la vaccinazione con 4 o più dosi.
Invece del gruppo 4 o più dosi si sono serviti solo per il confronto con i non vaccinati, per far credere che non c'è differenza (morbilità e mortalità) fra loro e quelli mai vaccinati.
Continuiamo con la revisione critica:
Anche il titolo della tabella è diverso nel documento originale. Nell'originale si legge che sono i casi di tetano riportati al CDC mentre nella tabella del libro il titolo parla di adulti americani che si sono ammalati di tetano. Secondo il testo originale invece non erano solo adulti, ma fra gli ammalati c'erano 12 soggetti che avevano meno di 20 anni. Fra questi anche un caso di tetano neonatale. Fra le note della tabella originale si legge che i 20 casi della prima voce includono anche uno di tetano neonatale.
E' interessante notare che gli autori del libro non hanno ritenuto importante riportare che fra i 20 pazienti non vaccinati c'era anche un caso di tetano neonatale. La madre era nata negli USA e non era vaccinata perché contraria alle vaccinazioni, quindi non poteva trasmettere gli anticorpi materni al nascituro che di conseguenza era senza protezione. La madre aveva trattato il cordone ombelicale con la bentonite (un argilla minerale). Il bambino è stato salvato dalla tempestiva somministrazione di immunoglobuline umane antitetaniche.
Per completezza, ecco la tabella del documento originale del CDC, incl. le note (c'è un errore nella percentuale della penultima riga: 18 su 70 non è il 28% ma il 25,7%):
E qui nuovamente la tabella del libro "Vaccinare contro il tetano" in cui ho indicato le incongruenze.
Il 14,7% della prima voce corrisponderebbe a 19 malati. Facendo un esercizio mentale togliendo per esempio il caso di tetano neonatale, la percentuale tornerebbe perfettamente e spiegherebbe anche la variazione del titolo.
Ma sono supposizioni, probabilmente si tratta solo di una svista. Strano però, considerando che
- tutte le altre percentuali sono state ricalcolate alla perfezione e inserite con due decimali
- l'errore del CDC (quello che ho rimarcato prima) è stato corretto
E ora arriviamo alla frase finale:
Il numero dei soggetti coinvolti da questo studio non è sicuramente alto, ma ricordiamo che questa ricerca è stata eseguita dal massimo organo ufficiale americano di controllo sui farmaci (in questo caso i vaccini).
Prima di tutto, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) non è il "massimo organo ufficiale americano di controllo sui farmaci". Questo è il FDA (U. S. Food and Drug Administration).
Poi, il documento a cui fanno riferimento non è uno studio ma un rapporto, un'elaborazione dettagliata dei dati ricevuti sui casi di tetano negli Stati Uniti d'America negli anni 1998, 1999 e 2000. Da decenni, ogni 2-3 anni o più il CDC pubblica un rapporto di questo tipo per verificare l'efficacia del programma vaccinale, per monitorare l'andamento epidemiologico e le caratteristiche dei soggetti
1) a rischio di ammalarsi di tetano
2) a rischio di morire una volta contratto il tetano
Questi rapporti servono per decidere le azioni che permettono di ridurre ulteriormente il tetano (sia i casi che la mortalità). Per questo è importante conoscere le caratteristiche delle fasce della popolazione con insufficiente copertura vaccinale.
Il basso numero di soggetti non è una limitazione di questo "studio" (in realtà rapporto) ma è la conseguenza
- del successo della vaccinazione anti-tetanica
- e delle adeguate cure delle ferite da parte dei medici che include
- nelle persone vaccinate con 3 o più dosi il richiamo, dove è passato troppo tempo dall'ultimo
- nelle persone con meno di 3 dosi, e in quelle con anamnesi vaccinale sconosciuta anche la somministrazione delle immunoglobuline umane antitetaniche in caso di tutte le ferite molto sospette.
Metterò nella bibliografia i link per tutti i rapporti di sorveglianza del tetano negli USA che si trovano nel world wide web (a partire dal primo che risale a più di 30 anni fa).
Come si vede, i dati a disposizione del CDC si basano su tantissime persone, da molti decenni. La conclusione del CDC, che possiamo leggere nel documento soggetto del presente post è:
"Da circa 50 anni, la raccomandazione di ricevere una vaccinazione antitetanica primaria di 3 dosi e una dose di richiamo ogni 10 anni ha dimostrato di essere efficace nel prevenire il tetano o modificandone la gravità. La maggior parte dei casi di tetano nel 1998 - 2000 si è verificata tra le persone che non sono state adeguatamente vaccinate contro il tetano o che avevano una storia vaccinale sconosciuta."
Bibliografia:
"Vaccinare contro il Tetano? Indicazioni, non indicazioni e controindicazioni della vaccinazione"
di Roberto Gava e Eugenio Serravalle
Prima edizione 2010
Editore: SalusInfirmorum
Centers for Disease Control and Prevention
Link per gli altri rapporti per la sorveglianza del tetano negli USA, a partire dal 1982
MMWR 1985 / 34(39);602,607-11
MMWR, 1987 / 36(29);477-81
Centers for Disease Control and Prevention
Current Trends Tetanus -- United States, 1987 and 1988
MMWR, 1990 / 39(3);37-41
MMWR, 1990 / 39(3);37-41
Centers for Disease Control and Prevention
MMWR 1992 vol. 41 No. SS-8
Centers for Disease Control and Prevention
Centers for Disease Control and Prevention
Tetanus Surveillance -- United States, 1995-1997
MMWR, 1997 / 46(SS-2);15-25
Centers for Disease Control and Prevention
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