La sicurezza del vaccino MPR (morbillo - parotite - rosolia) - prima parte

Miliardi di dosi di MPR sono state distribuite in tutto il mondo nel corso degli ultimi decenni e si è confermato un vaccino estremamente sicuro. Gli eventi indesiderati dopo il vaccino MPR sono di solito lievi e passeggeri. Solo molto raramente ci possono essere reazioni più importanti, quasi sempre senza conseguenze permanenti. Inoltre ci sono alcuni eventi avversi gravi che capitano così raramente (nell'ordine di meno di 1 caso ogni 1.000.000 di dosi) che è molto difficile sapere se sono causati dal vaccino o se si tratta di una coincidenza.

Eventi avversi dopo il vaccino MPR (morbillo - parotite - rosolia):

Eventi lievi

• Febbre (fino a 1 persona su 6)
• Lieve eruzione cutanea (ca. 1 persona su 20)
• Gonfiore delle ghiandole delle guance e del collo (ca 1 persona su 75)

Questi problemi si manifestano di solito da 6 a 14 giorni dopo la vaccinazione. Sono meno frequenti dopo la seconda dose.

Eventi moderati

• Convulsioni causati dalla febbre (ca. 1 caso ogni 3000 dosi)
• Dolore e rigidità temporanea delle articolazioni che riguarda soprattutto  le ragazze adolescenti o le donne (fino a 1 su 4)
• Riduzione transitoria delle piastrine nel sangue che può causare piccole emoragie (ca. 1 caso ogni 30.000 dosi)

Eventi gravi (molto rari)

• Una grave reazione allergica di tipo anafilattico (meno di 1 caso ogni milione di dosi)

Diversi altri eventi gravi sono stati riportati dopo il vaccino MPR, incl.

- sordità
- convulsioni ricorrenti, coma oppure diminuzione dello stato di coscienza
- danni permanenti al cervello

Questi eventi avversi sono così rari che è difficile dire se la causa è il vaccino

Fonte:
Vaccine Information Statement - MMR Vaccine
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Se si fa un confronto con i rischi che corrono i non vaccinati se contraggono il morbillo ci si rende conto dei grandi benefici che il vaccino offre (i dati della tabella si riferiscono ai paesi industrializzati. Nei paesi in via di sviluppo la mortalità è molto più alta, fino al 3 - 6%):

COMPLICANZE	MORBILLO	VACCINO MPR
febbre	sempre	1 ogni 6
eruzione cutanea	sempre	1 ogni 20
diarrea	1 ogni 6	0
otite	1 ogni 20	0
polmonite/bronchite	1 ogni 25	0
convulsioni	1 ogni 200	1 ogni 3.000 dosi
trombocitopenia	1 ogni 3.000	1 ogni 30.000 dosi
encefalite	1 ogni 1.000	1 ogni 1.000.000 dosi*
PESS	4-11/100.000**	0
morte	1 ogni 1.000 - 10.000	0

* la frequenza di encefalite è uguale a quella dei non vaccinati, quindi il vaccino non aumenta il rischio
** quando bambini molto piccoli contraggono il morbillo il rischio di PESS è più alto: 18/100.000

Fonte:
Network Italiano dei Servizi di Vaccinazione
Morbillo 

e

Global Advisory Committee on Vaccine Safety
Subacute sclerosing panencephalitis and measles vaccination
Published in the WHO Weekly Epidemiological Record on 13 January 2006

Purtroppo i genitori vengono a volte indotti in errore da notizie sulla presunta pericolosità del vaccino MPR. Spesso queste informazioni allarmistiche sono accompagnate da riferimenti bibliografici che fanno credere che le affermazioni siano avvalorate dalla ricerca scientifica. Praticamente nessuno verifica di persona se gli studi indicati confermano veramente le affermazioni. Il seguente commento di una entusiasta lettrice di un libro di antivaccinisti è emblematico:

"Le fonti, sempre citate, mi paiono ben chiare e di massimo e indiscutibile livello: OMS, riviste medico scientifiche accreditate BMJ, JAMA, Lancet, articoli o pensieri di medici ben "definiti", scusate ma i nomi non li ricordo, ma ricordo perfettamente che c'è scritto DR tal del tale con accanto l'Università in cui lavora/insegna."

E un'altra scrive:

"(gli antivaccinisti ndr) sono medici coscienzosissimi e la bibliografia di studi a cui si rifanno fa impallidire da quanto è lunga."

Come ho già dimostrato tante volte in questo blog e nel mio sito vaccinfo.it, di solito gli antivaccinisti citano la letteratura in modo molto selettivo; spesso vengono "riportati" dati completamente inventati o gli studi citati confermano addirittura l'esatto contrario di quello per cui vengono menzionati.

Prendiamo per esempio il libro "Le vaccinazioni pediatriche" del dott. Roberto Gava. Lui dedica ben 42 pagine ai danni da vaccino antimorbilloso e da vaccino trivalente (MPR). Di queste, 34 pagine trattano l'autismo, nonostante che l'evidenza scientifica abbia smentito già da anni l'ipotesi di un collegamento causale tra vaccino MPR e questa sindrome.

Il capitolo 8 è intitolato "Danni da vaccino antimorbilloso", cioè quello monovalente che da molti anni non è più in commercio in Italia perché è stato sostituito dal trivalente MPR. Al lettore viene subito presentata una lunga lista di effetti indesiderati. L'autore butta dentro indiscriminatamente sia eventi che possono veramente essere causati dal vaccino, sia effetti indesiderati per i quali la causalità o non è mai stata dimostrata o è stata smentita dalla ricerca scientifica.

Prima di tutto salta all'occhio che nella presentazione di questo elenco di eventi avversi manca la frequenza con cui avvengono e anche quanto è alto il rischio della malattia stessa. Senza quantificare e confrontare i rischi, la lista di Gava non serve a nulla. Serve solo a fare allarmismo.

Esaminiamo ora qualche esempio del modo in cui viene citata la letteratura scientifica:

L'autore cita le edizioni n. 13, 16 e 17 della pubblicazione "Side Effects of Drugs" Aronson J.K. - Elsevier Science B.V. Amsterdam. Sono rispettivamente degli anni 1990, 1993 e 1994. Non ho accesso a queste 3 edizioni quindi non so a quali eventi avversi si riferiscono, però possiamo dedurre che Gava ritenga questa pubblicazione una fonte credibile, altrimenti non l'avrebbe citata fra le prove.

Ma se si fida di questa fonte, perché non ha tenuto conto anche del giudizio dello stesso volume riguardo al presunto collegamento causale tra il vaccino MPR e l'autismo?

Nell'edizione n. 23 (2003) si legge:

L'ipotesi che il vaccino MMR possa causare l'autismo e il morbo di Crohn, come viene soprattutto suggerito da Wakefield, è già stato discussa a lungo (SEDA-14, 1079, SEDA-23, 350; SEDA-24, 377; SEDA-25, 387). I dati di un precedente studio sono stati rianalizzati per verificare l'ipotesi che il vaccino MPR possa causare l'autismo, ma che l'intervallo di induzione non deve essere breve. L’evidenza di un’aumentata incidenza è stata investigata utilizzando il metodo "serie di casi" (case series). Lo studio ha utilizzato dati su tutti i vaccini MPR, comprese le dosi di richiamo. I risultati di questo studio, combinati con i risultati ottenuti in precedenza dagli stessi autori, ha fornito una forte evidenza contro l'ipotesi che il vaccino MPR provochi l'autismo in qualsiasi momento dopo la vaccinazione.

Farrington CP et al
MMR and autsim: futher evidence against a causal association
Vaccine 2001; 19:3632-5

Questa è una dimostrazione del modo selettivo con cui gli antivaccinisti usano abitualmente la letteratura scientifica.


Per quanto riguarda la sindrome di Guillain-Barré, Gava cita due articoli di cui uno (di 40 anni fa) si intitola "Two cases of Guillain-Barré syndrome and encephalitis after measles". Questo articolo riporta due casi avvenuti - in due bambini (non vaccinati) - dopo il morbillo (!) non dopo il vaccino.

Questo tipo di citazione fa pensare che negli articoli degli antivaccinisti la bibliografia abbia in pratica solo una funzione decorativa.

Anche controllando gli studi citati per l'encefalite e l'encefalopatia ci sono delle sorprese. C'è per esempio il seguente lavoro:

Pediatrics Vol. 76 No. 4 October 1, 1985 pp. 524 -532
Health Impact of Measles Vaccination in the United States
Bloch A.B. et al

Nell'abstract è spiegato l'enorme impatto positivo che il programma vaccinale ha avuto durante i primi 20 anni. Si legge per esempio

"Si stima che in questo periodo le vaccinazioni contro il morbillo abbiano prevenuto 53 milioni di casi di morbillo, 3.200 morti e 17.400 casi di danni cerebrali permanenti, con un risparmio netto di 5,1 miliardi di US$."

A me sembra un po' cinico citare questo articolo come prova dei gravi danni da vaccino.

Ma le sorprese non finiscono qui.

Gava cita (sempre riguardo al "grosso problema" encefalite dopo il vaccino) anche il

Morbidity Mortality Weekly Report (MMWR) 36: 409 1987
Recommendation on measles prevention
Immunization Practice Advisory Commitee (ACIP)

Non sono riuscita a trovare questo documento nel sito del  MMWR, ma c'è quello di due anni dopo che sostituisce il suddetto del 1987.

Morbidity Mortality Weekly Report (MMWR) December 29, 1989 / 38(S-9);1-18
Measles Prevention: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP)

E in questo - più recente - documento, che è tuttora valido, si legge come segue:

"Negli Stati Uniti d'America più di 170 milioni dosi di vaccino antimorbillo sono stati distribuiti dal 1963 al 1988. Il vaccino è estremamente sicuro. (....) Malattie del sistema nervoso centrale, tra cui l'encefalite e l'encefalopatia, sono stati riportati con una frequenza di meno di un caso per milione di dosi somministrate. L'incidenza di encefalite o encefalopatia dopo la vaccinazione contro il morbillo dei bambini sani è più bassa rispetto all'incidenza osservata di encefalite ad eziologia sconosciuta. Questo indica che i gravi disturbi neurologici segnalati in associazione temporale con la vaccinazione contro il morbillo non siano stati causati dal vaccino."

Non so che cosa aveva scritto l'ACIP nel documento del 1987, cioè quello citato da Gava come prova che il vaccino antimorbilloso comporta grossi rischi di encefalite e encefalopatia. Ma qualunque cosa ci fosse stato scritto, quella edizione è stata sostituita dal più recente documento del 1989. E ancora oggi, dopo ulteriori miliardi di dosi di vaccino che sono stati usati da allora in tutto il mondo, lo stato delle cose è rimasto uguale. Per ogni milione di dosi di vaccino MPR meno di 1 caso di encefalite viene segnalato in associazione temporale. E' una evenienza talmente rara che non è facile dire se viene causata dal vaccino o se si tratta solo di una coincidenza. Comunque sia, importante è confrontare questa eventualità con l'altro piatto della bilancia: Chi contrae il morbillo rischia almeno mille volte di più, infatti di ogni 1000 malati uno si ammalerà di encefalite.

Nella bibliografia citata da Gava c'è anche uno studio giapponese. Però in Giappone si usa un vaccino completamente diverso, che contiene un altro tipo di virus attenuato. Quindi non riguarda minimamente i nostri bambini, e lo studio è stato messo lì solo per fare numero.

Fra gli eventi avversi che secondo l'opinione di Gava vengono causati dal vaccino c'è anche la panencefalite subacuta sclerosante (PESS). Ho già trattato questo tema dettagliatamente nel dicembre 2009. Vedi:
Vaccino contro il morbillo e rischio di panencefalite subacuta sclerosante (PESS)

Gava scrive a questo proposito:

"Recentemente comunque, si sta registrando un netto calo dei casi di PESS in vari paesi, però con la curiosa eccezione della Romania, in cui si registrano 5-6 casi/anno/milioni di abitanti indipendemente dall'uso del vaccino."

Come riferimento per questa affermazione cita:

Virologie. 1983 Oct-Dec;34(4):239-50.
Epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) in Romania between 1976-1982.
Cernescu C, Milea S.

Un momento! Ma oggi scriviamo l'anno 2012! Questo studio riguarda l'epidemiologia della PESS di un periodo che risale a 30 - 37 anni fa! Gava si riferisce ai dati di allora usando il presente "in cui si registrano". Scrive "indipendentemente dall'uso del vaccino" ma ometto di dire che lo studio era stato fatto 3 anni dopo l'introduzione della vaccinazione. Siccome la PESS si manifesta in media 7 anni dopo la malattia, non era possibile che dopo soli 3 anni si possa registrare un calo. La maggior parte di questi drammi causati dal morbillo dovevano ancora avvenire.

Perché cita allora questo studio ma non uno successivo dello stesso autore in cui si legge che nel 1988 l'incidenza della PESS è calata a 1,82 casi/anno/milioni di abitanti?

Rev Roum Virol. 1990 Jan-Mar;41(1):13-8.
The continuous decrease in the number of SSPE annual cases ten years after compulsory anti-measles immunization.
Cernescu C et al
"St. S. Nicolau" Institute of Virology, Bucharest, Romania

Quindi già nel 1988, 22 anni fa, c'è stato un netto calo dei nuovi casi di PESS.

Successivamente, dal 1990 al 2007 la media dei casi è stata 0,25 casi/anno/milione di abitanti. Quindi una riduzione del 95% rispetto alla frequenza nell'era prevaccinale. E anche il 95% meno della frequenza riportata da Gava come dato attuale.

Fonte:
Measles and SSPE in the last 18 years in Romania
European Journal of Paediatric Neurology - 2008 vol. 12 iss. 1 pg. 2

Craiu, D et al.

Se già gli esempi di cattivo uso della letteratura che ho riportato finora lasciano a bocca aperta, quello che viene adesso li supera tutti.

A pagina 435 Gava presenta una tabella da lui elaborata per confrontare la morbosità e la mortalità sia del morbillo che del vaccino.

Lui spiega la tabella come segue:

"Come si vede, se negli anni 1960-80 venivano registrati nel nostro paese circa 100.000 casi di morbillo naturale all'anno, ora ne avvengono solo 500-600 all'anno. Però se oggi, grazie alla bassa numerosità annuale, il morbillo naturale può causare una encefalite ogni 3-4 anni e può uccidere un bambino ogni 15-20 anni, la somministrazione di 2 vaccinazioni antimorbillose a tutti i neonati causa probabilmente 100 encefaliti all'anno e causa la morte di 20 bambini all'anno"

I punti da criticare sono:

• Gava ha evitato di mettere il numero dei casi di encefalite, morte e PESS che il morbillo ha causato ogni anno prima dell'introduzione del vaccino.  
• il numero dei casi di morbillo, prima della vaccinazione era molto più alto (va considerata la sottonotifica) perché quasi tutti i bambini hanno fatto il morbillo entro i primi 10 anni, a causa della altissima trasmissibilità del virus. Se si guardano le nascite negli anni 1960-80, ci si rende conto che il reale numero dei casi di morbillo era ben diverso.
• la mortalità e la frequenza dei casi di encefalite e della PESS non sono corretti. Vedi le mie correzioni in rosso. Inoltre il rischio di morte per encefalite da morbillo è il 10 - 20%, non il 5% come scrive Gava (e il 25% dei sopravvissuti riporta danni permanenti al cervello).
• il numero dei casi di morbillo negli anni 2000-2006 sono bassi proprio grazie alla vaccinazione e sarebbe possibile interrompere del tutto la circolazione del virus nella popolazione, se non ci fosse la disinformazione degli antivaccinisti, incl. la tabelle in questione.
• Il vaccino non aumenta il rischio di encefalite (la frequenza è uguale a quella nei non vaccinati), e non causa nè la morte nè la PESS
• Quindi nell'ultima colonna i valori devono essere: zero encefaliti, zero morti, zero PESS
• Per quanto riguarda l'ultima colonna, non è chiaro come Gava sia arrivato alla frequenza di 1:10.000 - 11.000  (encefalite dopo il vaccino) e 1:50.000 - 60.000 (morte dopo il vaccino). Per quale motivo la frequenza degli anni 1993/96 dovrebbe essere più alta di quella che lui attribuisce al periodo 1960-70? E' forse perché altrimenti avrebbe dovuto scrivere = 1 caso/anno in tutti e 3 le righe e questo non avrebbe avuto lo stesso impatto emotivo dei rispettivamente 100 casi/anno e 20 casi/anno?

Comunque, anche se fosse vero che il vaccino causa 1 encefalite ogni 1.000.000 dosi, la cosa importante è quanti casi di encefalite si evitano grazie alla vaccinazione, cioè 1.000 (visto che la frequenza è 1 encefalite ogni 1.000 malati.

 Tab. 58 del libro "Le vaccinazioni pediatriche" di Roberto Gava (pag. 435); le correzioni in rosso sono mie

Il capitolo 9 del libro di Gava si intitola "Danni da vaccino trivalente morbillo-parotite-rosolia (MPR)". Commenterò questo capitolo in un post separato.