sabato 16 giugno 2012

La sicurezza del vaccino MPR (morbillo - parotite - rosolia) - prima parte

Miliardi di dosi di MPR sono state distribuite in tutto il mondo nel corso degli ultimi decenni e si è confermato un vaccino estremamente sicuro. Gli eventi indesiderati dopo il vaccino MPR sono di solito lievi e passeggeri. Solo molto raramente ci possono essere reazioni più importanti, quasi sempre senza conseguenze permanenti. Inoltre ci sono alcuni eventi avversi gravi che capitano così raramente (nell'ordine di meno di 1 caso ogni 1.000.000 di dosi) che è molto difficile sapere se sono causati dal vaccino o se si tratta di una coincidenza.
Eventi avversi dopo il vaccino MPR (morbillo - parotite - rosolia):
Eventi lievi
  • Febbre (fino a 1 persona su 6)
  • Lieve eruzione cutanea (ca. 1 persona su 20)
  • Gonfiore delle ghiandole delle guance e del collo (ca 1 persona su 75)
Questi problemi si manifestano di solito da 6 a 14 giorni dopo la vaccinazione. Sono meno frequenti dopo la seconda dose.

Eventi moderati
  • Convulsioni causati dalla febbre (ca. 1 caso ogni 3000 dosi)
  • Dolore e rigidità temporanea delle articolazioni che riguarda soprattutto  le ragazze adolescenti o le donne (fino a 1 su 4)
  • Riduzione transitoria delle piastrine nel sangue che può causare piccole emoragie (ca. 1 caso ogni 30.000 dosi)
Eventi gravi (molto rari)
  • Una grave reazione allergica di tipo anafilattico (meno di 1 caso ogni milione di dosi)
Diversi altri eventi gravi sono stati riportati dopo il vaccino MPR, incl.

- sordità
-
convulsioni ricorrenti, coma oppure diminuzione dello stato di coscienza
- danni permanenti al cervello

Questi eventi avversi sono così rari che è difficile dire se la causa è il vaccino



Fonte:
Vaccine Information Statement - MMR Vaccine
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Se si fa un confronto con i rischi che corrono i non vaccinati se contraggono il morbillo ci si rende conto dei grandi benefici che il vaccino offre (i dati della tabella si riferiscono ai paesi industrializzati. Nei paesi in via di sviluppo la mortalità è molto più alta, fino al 3 - 6%):

COMPLICANZE MORBILLO VACCINO MPR
febbre sempre 1 ogni 6
eruzione cutanea sempre 1 ogni 20
diarrea 1 ogni 6 0
otite 1 ogni 20 0
polmonite/bronchite 1 ogni 25 0
convulsioni 1 ogni 200 1 ogni 3.000 dosi
trombocitopenia 1 ogni 3.000 1 ogni 30.000 dosi
encefalite 1 ogni 1.000 1 ogni 1.000.000 dosi*
PESS 4-11/100.000** 0
morte 1 ogni 1.000 - 10.000 0


















* la frequenza di encefalite è uguale a quella dei non vaccinati, quindi il vaccino non aumenta il rischio
** quando bambini molto piccoli contraggono il morbillo il rischio di PESS è più alto: 18/100.000

Fonte:
Network Italiano dei Servizi di Vaccinazione
Morbillo 

e

Global Advisory Committee on Vaccine Safety
Subacute sclerosing panencephalitis and measles vaccination
Published in the WHO Weekly Epidemiological Record on 13 January 2006

Purtroppo i genitori vengono a volte indotti in errore da notizie sulla presunta pericolosità del vaccino MPR. Spesso queste informazioni allarmistiche sono accompagnate da riferimenti bibliografici che fanno credere che le affermazioni siano avvalorate dalla ricerca scientifica. Praticamente nessuno verifica di persona se gli studi indicati confermano veramente le affermazioni. Il seguente commento di una entusiasta lettrice di un libro di antivaccinisti è emblematico:

"Le fonti, sempre citate, mi paiono ben chiare e di massimo e indiscutibile livello: OMS, riviste medico scientifiche accreditate BMJ, JAMA, Lancet, articoli o pensieri di medici ben "definiti", scusate ma i nomi non li ricordo, ma ricordo perfettamente che c'è scritto DR tal del tale con accanto l'Università in cui lavora/insegna."

E un'altra scrive:

"(gli antivaccinisti ndr) sono medici coscienzosissimi e la bibliografia di studi a cui si rifanno fa impallidire da quanto è lunga."
Come ho già dimostrato tante volte in questo blog e nel mio sito vaccinfo.it, di solito gli antivaccinisti citano la letteratura in modo molto selettivo; spesso vengono "riportati" dati completamente inventati o gli studi citati confermano addirittura l'esatto contrario di quello per cui vengono menzionati.

Prendiamo per esempio il libro "Le vaccinazioni pediatriche" del dott. Roberto Gava. Lui dedica ben 42 pagine ai danni da vaccino antimorbilloso e da vaccino trivalente (MPR). Di queste, 34 pagine trattano l'autismo, nonostante che l'evidenza scientifica abbia smentito già da anni l'ipotesi di un collegamento causale tra vaccino MPR e questa sindrome.

Il capitolo 8 è intitolato "Danni da vaccino antimorbilloso", cioè quello monovalente che da molti anni non è più in commercio in Italia perché è stato sostituito dal trivalente MPR. Al lettore viene subito presentata una lunga lista di effetti indesiderati. L'autore butta dentro indiscriminatamente sia eventi che possono veramente essere causati dal vaccino, sia effetti indesiderati per i quali la causalità o non è mai stata dimostrata o è stata smentita dalla ricerca scientifica.

Prima di tutto salta all'occhio che nella presentazione di questo elenco di eventi avversi manca la frequenza con cui avvengono e anche quanto è alto il rischio della malattia stessa. Senza quantificare e confrontare i rischi, la lista di Gava non serve a nulla. Serve solo a fare allarmismo.

Esaminiamo ora qualche esempio del modo in cui viene citata la letteratura scientifica:

L'autore cita le edizioni n. 13, 16 e 17 della pubblicazione "Side Effects of Drugs" Aronson J.K. - Elsevier Science B.V. Amsterdam. Sono rispettivamente degli anni 1990, 1993 e 1994. Non ho accesso a queste 3 edizioni quindi non so a quali eventi avversi si riferiscono, però possiamo dedurre che Gava ritenga questa pubblicazione una fonte credibile, altrimenti non l'avrebbe citata fra le prove.

Ma se si fida di questa fonte, perché non ha tenuto conto anche del giudizio dello stesso volume riguardo al presunto collegamento causale tra il vaccino MPR e l'autismo?

Nell'edizione n. 23 (2003) si legge:


L'ipotesi che il vaccino MMR possa causare l'autismo e il morbo di Crohn, come viene soprattutto suggerito da Wakefield, è già stato discussa a lungo (SEDA-14, 1079, SEDA-23, 350; SEDA-24, 377; SEDA-25, 387). I dati di un precedente studio sono stati rianalizzati per verificare l'ipotesi che il vaccino MPR possa causare l'autismo, ma che l'intervallo di induzione non deve essere breveL’evidenza di un’aumentata incidenza è stata investigata utilizzando il metodo "serie di casi" (case series). Lo studio ha utilizzato dati su tutti i vaccini MPR, comprese le dosi di richiamo. I risultati di questo studio, combinati con i risultati ottenuti in precedenza dagli stessi autori, ha fornito una forte evidenza contro l'ipotesi che il vaccino MPR provochi l'autismo in qualsiasi momento dopo la vaccinazione.
Farrington CP et al
MMR and autsim: futher evidence against a causal association
Vaccine 2001; 19:3632-5



Questa è una dimostrazione del modo selettivo con cui gli antivaccinisti usano abitualmente la letteratura scientifica.


Per quanto riguarda la sindrome di Guillain-Barré, Gava cita due articoli di cui uno (di 40 anni fa) si intitola "Two cases of Guillain-Barré syndrome and encephalitis after measles". Questo articolo riporta due casi avvenuti - in due bambini (non vaccinati) - dopo il morbillo (!) non dopo il vaccino.

Questo tipo di citazione fa pensare che negli articoli degli antivaccinisti la bibliografia abbia in pratica solo una funzione decorativa.

Anche controllando gli studi citati per l'encefalite e l'encefalopatia ci sono delle sorprese. C'è per esempio il seguente lavoro:

Pediatrics Vol. 76 No. 4 October 1, 1985 pp. 524 -532
Health Impact of Measles Vaccination in the United States
Bloch A.B. et al

Nell'abstract è spiegato l'enorme impatto positivo che il programma vaccinale ha avuto durante i primi 20 anni. Si legge per esempio
"Si stima che in questo periodo le vaccinazioni contro il morbillo abbiano prevenuto 53 milioni di casi di morbillo, 3.200 morti e 17.400 casi di danni cerebrali permanenti, con un risparmio netto di 5,1 miliardi di US$."
A me sembra un po' cinico citare questo articolo come prova dei gravi danni da vaccino.

Ma le sorprese non finiscono qui.

Gava cita (sempre riguardo al "grosso problema" encefalite dopo il vaccino) anche il

Morbidity Mortality Weekly Report (MMWR) 36: 409 1987
Recommendation on measles prevention
Immunization Practice Advisory Commitee (ACIP)

Non sono riuscita a trovare questo documento nel sito del  MMWR, ma c'è quello di due anni dopo che sostituisce il suddetto del 1987.

Morbidity Mortality Weekly Report (MMWR) December 29, 1989 / 38(S-9);1-18
Measles Prevention: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP)

E in questo - più recente - documento, che è tuttora valido, si legge come segue:

"Negli Stati Uniti d'America più di 170 milioni dosi di vaccino antimorbillo sono stati distribuiti dal 1963 al 1988. Il vaccino è estremamente sicuro. (....) Malattie del sistema nervoso centrale, tra cui l'encefalite e l'encefalopatia, sono stati riportati con una frequenza di meno di un caso per milione di dosi somministrate. L'incidenza di encefalite o encefalopatia dopo la vaccinazione contro il morbillo dei bambini sani è più bassa rispetto all'incidenza osservata di encefalite ad eziologia sconosciuta. Questo indica che i gravi disturbi neurologici segnalati in associazione temporale con la vaccinazione contro il morbillo non siano stati causati dal vaccino."

Non so che cosa aveva scritto l'ACIP nel documento del 1987, cioè quello citato da Gava come prova che il vaccino antimorbilloso comporta grossi rischi di encefalite e encefalopatia. Ma qualunque cosa ci fosse stato scritto, quella edizione è stata sostituita dal più recente documento del 1989. E ancora oggi, dopo ulteriori miliardi di dosi di vaccino che sono stati usati da allora in tutto il mondo, lo stato delle cose è rimasto uguale. Per ogni milione di dosi di vaccino MPR meno di 1 caso di encefalite viene segnalato in associazione temporale. E' una evenienza talmente rara che non è facile dire se viene causata dal vaccino o se si tratta solo di una coincidenza. Comunque sia, importante è confrontare questa eventualità con l'altro piatto della bilancia: Chi contrae il morbillo rischia almeno mille volte di più, infatti di ogni 1000 malati uno si ammalerà di encefalite.

Nella bibliografia citata da Gava c'è anche uno studio giapponese. Però in Giappone si usa un vaccino completamente diverso, che contiene un altro tipo di virus attenuato. Quindi non riguarda minimamente i nostri bambini, e lo studio è stato messo lì solo per fare numero.

Fra gli eventi avversi che secondo l'opinione di Gava vengono causati dal vaccino c'è anche la panencefalite subacuta sclerosante (PESS). Ho già trattato questo tema dettagliatamente nel dicembre 2009. Vedi:
Vaccino contro il morbillo e rischio di panencefalite subacuta sclerosante (PESS)

Gava scrive a questo proposito:

"Recentemente comunque, si sta registrando un netto calo dei casi di PESS in vari paesi, però con la curiosa eccezione della Romania, in cui si registrano 5-6 casi/anno/milioni di abitanti indipendemente dall'uso del vaccino."

Come riferimento per questa affermazione cita:

Virologie. 1983 Oct-Dec;34(4):239-50.
Epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) in Romania between 1976-1982.
Cernescu C, Milea S.

Un momento! Ma oggi scriviamo l'anno 2012! Questo studio riguarda l'epidemiologia della PESS di un periodo che risale a 30 - 37 anni fa! Gava si riferisce ai dati di allora usando il presente "in cui si registrano". Scrive "indipendentemente dall'uso del vaccino" ma ometto di dire che lo studio era stato fatto 3 anni dopo l'introduzione della vaccinazione. Siccome la PESS si manifesta in media 7 anni dopo la malattia, non era possibile che dopo soli 3 anni si possa registrare un calo. La maggior parte di questi drammi causati dal morbillo dovevano ancora avvenire.

Perché cita allora questo studio ma non uno successivo dello stesso autore in cui si legge che nel 1988 l'incidenza della PESS è calata a 1,82 casi/anno/milioni di abitanti?

Rev Roum Virol. 1990 Jan-Mar;41(1):13-8.
The continuous decrease in the number of SSPE annual cases ten years after compulsory anti-measles immunization.
Cernescu C et al
"St. S. Nicolau" Institute of Virology, Bucharest, Romania

Quindi già nel 1988, 22 anni fa, c'è stato un netto calo dei nuovi casi di PESS.

Successivamente, dal 1990 al 2007 la media dei casi è stata 0,25 casi/anno/milione di abitanti. Quindi una riduzione del 95% rispetto alla frequenza nell'era prevaccinale. E anche il 95% meno della frequenza riportata da Gava come dato attuale.

Fonte:
Measles and SSPE in the last 18 years in Romania
European Journal of Paediatric Neurology - 2008 vol. 12 iss. 1 pg. 2

12 commenti:

  1. Scusi, faccio una domanda anche se ho appena finito di vaccinare i miei bimbi per tutto quello che offriva la Regione Piemonte , più meningococco B.
    Ma non ho capito se l'encefalite che può venire dopo vaccino del morbillo, seppure appare per frequenza una coincidenza, poi in base ad una analisi e' un ' encefalite da morbillo o da altri virus- batteri o da cause sconosciute? Perche' se fosse da morbillo, sarei comunque cauta a chiamarla coincidenza.... Ho append fatto l'ultimo vaccino, speriamo in bene!!!

    RispondiElimina
  2. Molto interessnte. Vorrei sapere una cosa: è possibile, prima del vaccino, fare esami che possano scongiurare effetti collaterali gravi?

    RispondiElimina
  3. @ Francesca: non è possibile stabilire da che cosa è stata causata l'encefalite. Si può vedere solo la correlazione temporale. L'incidenza è uguale nei vaccinati e nei non vaccinati. Ma visto che c'è una plausibilità biologica, perché il morbillo selvaggio è in grado di causarla, non si può dire con assoluta sicurezza che ci sia solo una correlazione temporale. Importante è ricordarsi, che in caso che ci si ammala di morbillo, il rischio di sviluppare un'encefalite è reale e 1000 volte più alto di quello ipotetico dopo la vaccinazione. Quindi conviene vaccinare per ridurre il rischio.

    RispondiElimina
  4. @ indologiaitalia: non esistono esami pre-vaccinali che potrebbero stabilire un'eventuale rischio di una reazione avversa. Però ci sono controindicazioni, per esempio chi ha una grave immunodeficienza non può essere vaccinato con il MPR perché contiene virus "vivi" attenuati. Come ho già scritto nella risposta a Francesca, non bisogna dimenticarsi che i rischi che si corrono con il morbillo sono molto più alti di quelli del vaccino. Le reazioni al vaccino MPR sono comunque autolimitanti, senza lasciare sequele.

    RispondiElimina
  5. Buongiorno, mi permetta una domanda:perche' servono due vaccinazioni per il morbillo( la prima a 2 anni circa i la seconda verso i 5/6)? E' forse perche' se non c'è esposizione al virus dopo qualche anno non si e' più' immuni perche' il vaccino non protegge più'? Se fosse cosi' si verrebbe a creare una situazione paradossale da adulti e vaccinati ci si potrebbe malate ugualmente? Grazie cordiali saluti

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Grazie della domanda! La dose che si fa a 5/6 anni non è un richiamo ma una seconda opportunità per quella piccola percentuale (circa il 5%) che dopo la prima dose non ha sviluppato l'immunità. Se si vaccinano 100 persone con una dose, 95 diventano immuni e lo rimangono molto probabilmente per tutta la vita (la certezza si avrà quando i primi vaccinati che ora hanno poco più di 50 anni avranno raggiunto i 90 anni). Se le stesse 100 persone ricevono anche la seconda dose, rimane circa una senza protezione e questa persona è protetta indirettamente dal vaccino perché gli altri 99 impediscono al vaccino di circolare e di raggiungerlo. Per questo motivo è molto importante che tutti vaccinano i propri figli secondo le raccomandazioni degli esperti. In questo modo la gran maggioranza della popolazione è protetta e quelli che non sono immuni (tutti i bambini nel primo anno di vita, tutti i soggetti che non possono essere vaccinati perché hanno una vera controindicazione, la piccola percentuale che nonostante la vaccinazione rimane suscettibile etc.) sono protetti indirettamente. Per esempio qualche giorno fa le Americhe (Nord, Centro e Sud) sono state dichiarate libere dal morbillo, proprio grazie all'alta copertura vaccinale per tanti anni. L'ultimo caso indigeno di morbillo risale al 2002. Da allora ci sono stati solo piccole epidemie causate da virus di importazione che hanno riguardato soprattutto i non vaccinati. Questi focolai si sono spenti dopo poco tempo perché il virus non ha trovato abbastanza vittime suscettibili per rimanere in circolazione.

      Elimina
  6. Il vaccino è controindicato se è in corso qualche malattia alle vie aeree o similari o nel caso di stati febbrili. Ma se queste insorgono il giorno successivo al vaccino ciò può essere motivo di preoccupazione?

    RispondiElimina
  7. Leggo che gli effetti indesiderati appaiono dopo 5-6 giorni dal vaccino. Se invece alterazione della temperatura, mal di testa e mal di pancia in bimbo di 5 anni appaino il giorno dopo sono da imputare al vaccino?

    RispondiElimina
  8. Premesso che non sono un antivaccinista, ma tuttavia uno statistico, c'è un punto che lascia perplessi quanta ignoranza vi sia nell'universo medico:l'impiego di case series è metodologicamente sconsigliata per testare ipotesi di ogni genere. Nei lavori "fai da te" (senza lavoro in team) di carattere scientifico si leggono cose aberranti sotto il profilo metodologico. Forse sarebbe meglio non far fare ricerca a chi non riesca compiutamente a passare un paio di esami di analisi matematica e statistica, utile esercizio per "affinare" la logica.
    http://www.docente.unicas.it/useruploads/001121/files/epidemiologia_3.pdf

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Mi immagino che tu stia parlando dello studio di Farrington del 2001. A parte il fatto che questo è solo uno di dozzine di studi di vario tipo che sono stati fatti in riferimento alle vaccinazioni e la sindrome autistica, penso che ti possa interessare questo documento. Uno degli autori è lo stesso Farrington:
      http://statistics.open.ac.uk/sccs/vaccine_studies_paper_final.pdf


      E qui trovi questo stesso studio tra quelli valutati dal gremium di esperti (quindi un team che, come hai scritto giustamente dà più garanzia di un singolo):
      www.nap.edu/catalog/13164/adverse-effects-of-vaccines-evidence-and-causality

      Elimina
  9. Ciao, ti rivolgo una domanda: ho un bambino con Sindrome di Down con difese immunitarie (al momemto) deboli (come tipico per la sua sindrome) quindi al momento ci hanno rimandato il vaccino MPR e Varicella a data da destinarsi (oggi ha 19 mesi e ha fatto tutti gli altri meno quello). Sono davvero preoccupata, se mio figlio non potrà essere vaccinato, con le sue difese basse, come devo comportarmi? E se invece il livello di difese ritornasse accettabile per fare il vaccino, sarebbe comunque abbastanza per farlo in sicurezza? Grazie mille

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Ciao! I bambini con Sindrome di Down sono a più alto rischio di complicanze se contraggono il morbillo, perciò sarebbe molto importante che il tuo medico curante si mettesse in contatto con degli esperti. Se mi scrivi in privato ti do un indirizzo mail. Il mio indirizzo mail: info (at) vaccinfo.it

      Elimina