La favola dei bambini "naturalmente" protetti dal tetano - 1°parte

C'era una volta...

Durante un incontro con i genitori, dal titolo "Vaccinazioni - tra luci e ombre", svoltosi nel febbraio 2008 a Modena, il dott. Eugenio Serravalle (pediatra e omeopata) ha detto:

"Una cosa brevemente sull'antitetanica però. Perché non è una malattia infettiva, quindi non ci si può contagiare così. Allora ci sono degli studi e io l'ho verificato su dei pazienti che hanno voluto fare questa cosa. Anche bambini mai vaccinati per il tetano hanno gli anticorpi per il tetano. A me è capitato di farlo su 20 pazienti che seguo e tutti e venti hanno gli anticorpi contro il tetano. Perché? Il tasso è protettivo. Bimbi di un anno. Allora come faccio a sapere che il vaccino è efficace e non è l'immunità naturale ad essere efficace contro la malattia?"

A parte il fatto che il tetano è invece una malattia infettiva (non contagiosa), questa affermazione mi aveva molto incuriosita, perché non riuscivo a immaginare come sia possibile che abbiano trovato anticorpi a livello protettivo in bambini mai vaccinati contro il tetano. Sul treno di ritorno a casa riflettevo su questa cosa. Che fossero ancora delle piccolissime rimanenze di anticorpi materni? Possibilissimo - visto che si trattava di bambini di un anno - ma comunque non a livelli protettivi.  Quale concentrazione di anticorpi era stata trovata? Quali tipi di test di laboratorio saranno stati usati?


Ero determinata a scoprire la verità su questa faccenda che mi sembrava, così come era stata riportata da Serravalle, impossibile, perché la dose letale di questa tossina per l'uomo è meno di 2,5 ng/kg (1 ng = 0,000000001 gr, quindi per una persona che pesa 75 kg la dose letale è meno di 0,000000187 gr). E' una concentrazione troppo bassa da poter indurre una risposta anticorpale e questo è il motivo per cui anche chi è sopravvissuto al tetano non diventa immune. Con il vaccino invece si raggiunge l'immunità perché contiene quantità abbastanza grandi di anatossine (la tossina resa completamente innocua) da poter essere riconosciuta dal sistema immunitario che produce poi gli anticorpi.

Quindi si muore prima che si possano sviluppare gli anticorpi contro la tossina.

Successivamente ho comprato il libro di Serravalle "Bambini super-vaccinati" nel quale tratta anche questo tema. Si legge:

"Nella mia esperienza, ho rilevato quasi sempre anticorpi antitetano con un tasso superiore a 0,01 UI/ml in bambini non vaccinati, dopo l'anno d'età. Questi valori non sono da riferire a un'immunità trasmessa dalla madre. Se la madre, nel corso della propria vita, ha ricevuto, oltre alla vaccinazione primaria, due o più richiami, può trasmettere al figlio anticorpi specifici la cui emivita è di due mesi circa. Successivamente questi anticorpi diminuiscono e scompaiono. Come spiegare la presenza di questi anticorpi in assenza di vaccinazione (e ovviamente di malattia)? I genitori possono verificare facilmente, con un semplice prelievo ematico, il livello degli anticorpi dei propri figli prima di procedere alla eventuale vaccinazione."

E qualche frase prima spiega:

"Si ritiene che la concentrazione minima di anticorpi circolanti capace di fornire un'adeguata protezione contro il tetano, sia di 0,01 UI/ml."

Nel frattempo Serravalle ha pubblicato, insieme a Roberto Gava, il libro "Vaccinare contro il tetano?" Nella presentazione della casa editrice Librisalus si legge come segue:

"Il nostro Ministero della Salute ha stabilito che va considerato come protettivo un tasso plasmatico dieci volte maggiore a quello proposto dagli studi scientifici internazionali (superiore a 0,1 UI/ml invece di 0,01 UI/ml), in questo modo risultano non protetti anche molti soggetti adeguatamente protetti."

Quindi sembra che in tutti questi bambini, mai vaccinati, sia stato trovato un tasso che secondo le indicazioni del Ministero della Salute non viene considerato come protettivo ma che invece per Serravalle e Gava lo è. Il prossimo passo è quindi scoprire chi ha ragione, il Ministero della Salute o Serravalle e Gava.

I due medici fanno riferimento agli studi scientifici internazionali secondo cui una concentrazione anticorpale di ≥ 0,01 UI/ml significa che si è protetti.

A che cosa si riferisce questo valore esattamente? Questo viene spiegato nel documento sul tetano dell'OMS della serie "Immunological basis for immunization" (Le basi immunologiche dell'immunizzazione):

La rilevazione degli anticorpi anti-tetano con il test di neutralizzazione in vivo è ritenuto il metodo gold standard perché misura direttamente l'attività biologica dell'antitossina tetanica. Il test di neutralizzazione è sensibile e permette di dosare il tasso di antitossine dell'ordine del millesimo di unità internazionali per millilitro, cioè di 0,001UI/ml (1)

Soltanto le antitossine biologicamente attive possono neutralizzare le tossine del tetano, e quindi proteggerci! La concentrazione minima protettiva (0,01 UI/ml) a cui Serravalle e Gava fanno riferimento corrisponde a quella rilevata con il test di neutralizzazione in vivo che è il riferimento di base per tutti gli altri tipi di test.

Il test di neutralizzazione in vivo è costoso, richiede personale specializzato, un grande campione di sangue e molti animali di laboratorio (in genere topi).

Nei laboratori di analisi delle ASL o quelle convenzionate ovviamente non si usa questo tipo di test in vivo ma test in vitro, di solito l'ELISA classico. Questo metodo dà risultati molto meno specifici rispetto a quello in vivo, soprattutto quando la concentrazione di anticorpi è estremamente bassa o addirittura assente, (come per esempio ci si deve aspettare nelle persone mai vaccinate).

Il Prof. Paolo Bonanni dell'Universita' degli Studi di Firenze ci spiega:

"Va considerato che le curve di taratura dei test per gli anticorpi sono lineari nella parte centrale (cioè piccole variazioni della colorazione del test corrispondono perfettamente a piccole variazioni del contenuto di anticorpi) che corrisponde a un dosaggio di anticorpi 'intermedio'. Ma nelle parti estreme della curva di taratura (livelli molto bassi o molto alti di anticorpi) la linearità si perde, e quindi può succedere di sbagliare il dosaggio molto più facilmente."

La soluzione del rebus

Per questo livello di insicurezza nei valori molto bassi, quando si usa il test ELISA si considera un tasso di 0,1 UI/ml come un buon equivalente al tasso 0,01 UI/ml ottenuto con il test di neutralizzazione.

Ed è questo il motivo per cui la circolare del Ministero della Salute indica come minima concentrazione protettiva 0,10 UI/ml. E non vale solo per l'Italia (come si legge spesso nei forum di antivaccinisti), ma per tutti i laboratori del mondo, che usano test di questo tipo! Metterò in fondo a questo articolo alcuni esempi.

I seguenti grafici dimostrano molto bene l'inaffidabilità del test ELISA classico quando il tasso di antitossine nel sangue è estremamente basso. Si confronti per esempio il tasso intorno a 0,02 - 0,06 UI/ml rilevato con il test ELISA con il tasso protettivo rilevato con il test di neutralizzazione in vivo. La maggior parte dei risultati ottenuti con l'ELISA è molto sotto al livello protettivo ottenuto con il test in vivo. Questi sono i valori che più frequentemente vengono riportati dalle mamme di bambini mai vaccinati nei forum degli oppositori e che loro considerano invece come prova di una protezione sviluppatasi "naturalmente". E per sostenere questa convinzione fanno riferimento a Serravalle e Gava.

Fonte del primo grafico:
World Health Organization, 2007
Immunological basis for immunization
Module 3: Tetanus Update 2006

Fonte del secondo grafico:
APMIS. 1997 Nov;105(11):843-53.
Improved ELISA for determination of anti-diphtheria and/or anti-tetanus antitoxin antibodies in sera.
Kristiansen M, Aggerbeck H, Heron I.

Nel Plotkin 2007 (vedi la bibliografia) viene spiegato:

"Studi che confrontavano i risultati ottenuti con l'ELISA con quelli di neutralizzazione nei topi hanno dimostrato una forte correlazione tra le due prove nei casi in cui il tasso rilevato con l'ELISA è al di sopra di 0,16 - 0.20 UI/ml; quando il tasso rilevato con l'ELISA è sotto questo valore, la concentrazione di anticorpi biologicamente attivi viene sovrastimato in modo significativo."

(...)

"Nel riferire i risultati dei test di antitossina tetanica, il metodo di analisi utilizzato deve essere indicato, nonché la correlazione con il test di neutralizzazione in vivo, se noto." 

Il seguente passaggio che si trova nel già citato documento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità viene confermato quello appena spiegato:

"In conclusione, la quantità minima di antitossina circolante, che nella maggior parte dei casi assicura l'immunità, dipende dal tipo di test. Con il test di neutralizzazione in vivo o l'ELISA modificato una concentrazione superiore a 0,01 UI/ml ml è generalmente considerata protettiva, mentre un tasso di antitossina di almeno 0,1 -0,2 UI/ml vengono definiti come positivi quando si usa l'ELISA classico.
Comunque, sono stati documentati casi di tetano in persone con un tasso di anticorpi superiore a questa soglia. Perciò la "concentrazione di anticorpi protettiva" non può essere considerata come una garanzia per l'immunità in tutte le circostanze. L'obiettivo dovrebbe essere quello di mantenere alte concentrazioni di anticorpi per tutta la vita."

Il professore di fisica, Walter Levin (vedi la prima lezione di Fisica su iTunesU - Physics I: Classical Mechanics) sottolinea con grande insistenza il fatto della conoscenza del grado di insicurezza nelle misurazioni dicendo

"Any measurement that you make without knowledge of uncertainty is completely meaningless" 

Traduzione: 

"Qualunque misurazione che si fa senza conoscere il livello di incertezza, non ha nessuna validità."

A tutto questo si aggiunge un'altro problema che sarà trattato nella seconda parte del post: I falsi positivi

Esempi dei valori minimi di protezione usati in altri paesi:

Stati Uniti D'America:

"However, tetanus can occur in the presence of “protective” levels of antitoxin (>0,1 IU by standard ELISA); therefore, serology cannot exclude the diagnosis of tetanus." 

Traduzione:
"Tuttavia, il tetano si può manifestare anche in presenza di un tasso "protettivo" di antitossina (>0,1 UI (misurato con l'ELISA), pertanto, la sierologia non può escludere la diagnosi di tetano."

Fonte: 

VPD Surveillance Manual, 5th Edition, 2011 16 Tetanus: Chapter 16-1

Nel Plotkin 2007 si legge:

"(...) in the United States, the U.S. Food and Drug Admininstation (FDA) uses 0.1 U/mL when determined by ELISA as the surrogate measure of the minimal level of protection"  

Traduzione:"(...) negli Stati Uniti, la U.S. Food and Drug Admininstation (FDA) usa 0.1 UI/mL - quando viene determinato con ELISA - come misurazione sostitutiva del tasso minimo di protezione."

In Germania:

< 0,1      U/ml   kein ausreichender Impfschutz - Grundimmunisierung empfohlen
0,1 - 0,2 U/ml   fraglicher Impfschutz - Auffrischung empfohlen
 > 0,2     U/ml   ausreichender Impfschutz - Kontrolle in 3 Jahren

Traduzione:

< 0,1      UI/ml   Protezione insufficiente - si consiglia di fare il ciclo vaccinale di base
0,1 - 0,2 UI/ml   Protezione dubbia -  richiamo
> 0,2      UI/ml   Protezione sufficiente - controllo fra 3 anni

Fonte: Laborlexikon

La conclusione, dopo aver esaminato tutti questi dati, è che il tasso minimo protettivo indicato nella circolare del Ministero della Salute si basa su solidi dati scientifici internazionali mentre quello indicato da Serravalle e Gava si basa sull'ideologia, senza riscontro valido nella letteratura. 

Bibliografia:

1) World Health Organization, 2007
Immunological basis for immunization
Module 3: Tetanus Update 2006

2) Tetanus toxoid
Wassila SGF, Roper MH, Kretsinger K, Orenstein WA.
In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines 5th edition.
Philadelphia: Saunders; 2008:805–39.

Link per gli altri articoli sul tema tetano che ho scritto finora:

Il tetano: una malattia degli anziani?

Il tetano - risposta ai commenti del dott. Ascani - parte 1°

Il tetano - risposta ai commenti del dott. Ascani - parte 2°

Il tetano - ultima parte della mia risposta ai commenti del dott. Ascani